Ως πρόωρος τοκετός ορίζεται κάθε τοκετός που πραγματοποιείται πριν από την 37η εβδομάδα της κύησης. Η συχνότητα του πρόωρου τοκετού ανέρχεται σε περίπου 10% των συνολικών κυήσεων, ένα ποσοστό που παραμένει αναλλοίωτο την τελευταία 20ετία, κυρίως λόγω της έλλειψης κατανόησης των διαταραχών που τον προκαλούν. Η σημασία της διάγνωσης του πρόωρου τοκετού έγκειται στο γεγονός ότι αποτελεί το βασικότερο αίτιο (σε ποσοστό 75-90%) των νεογνικών θανάτων που δεν οφείλονται σε συγγενείς ανατομικές ή χρωμοσωμικές ανωμαλίες. Η πλειονότητα της περιγεννητικής θνησιμότητας παρατηρείται σε τοκετούς πριν την 32η εβδομάδα, καθώς και στα νεογνά με βάρος γέννησης μικρότερο των 800 γραμμαρίων.
Ο πρόωρος τοκετός προκαλεί σημαντικές επιπλοκές που έχουν σχέση με την προωρότητα και γι’ αυτό η συχνότητά τους είναι αντιστρόφως ανάλογη της ηλικίας κύησης.
Τα κυριότερα προβλήματα που προκαλεί η προωρότητα είναι:
- Σύνδρομο αναπνευστικής δυσχέρειας
- Νεφροπάθεια
- Βρογχοπνευμονική δυσπλασία
- Εγκεφαλική αιμορραγία
- Ανοιχτός βοττάλειος πόρος
- Νεκρωτική εντεροκολίτιδα
- Σηψαιμία
- Υπερχολερυθριναιμία
Όσον αφορά, τα αίτια που μπορούν να προκαλέσουν έναν πρόωρο τοκετό, τις περισσότερες φορές δεν είναι γνωστά. Ωστόσο, υπάρχουν κάποιοι παράγοντες που μπορεί να προδιαθέσουν ένα τέτοιο συμβάν.
Οι παράγοντες διακρίνονται στις παρακάτω κατηγορίες:
- Από την μητέρα (προεκλαμψία, χρήση ουσιών, νοσήματα κολλαγόνου)
- Από το έμβρυο (χρωμοσωμικές ανωμαλίες, ενδομήτρια καθυστέρηση ανάπτυξης, πολύδυμη κύηση, ενδομήτρια λοίμωξη)
- Από το αμνιακό υγρό (πρόωρη ρήξη εμβρυικών υμένων, ολιγάμνιο, χοριοαμνιονίτιδα)
- Από τον πλακούντα (αποκόλληση, αιμορραγία προδρομικού πλακούντα, ανωμαλίες πλακούντα)
- Από τη μήτρα (ευμεγέθη ινομυώματα, ανεπάρκεια τραχήλου)
- Ιατρογενή
- Άγνωστα
Το κυριότερο σύμπτωμα είναι οι συσπάσεις της μήτρας, οι οποίες είναι περιοδικές, αυξανόμενης έντασης, διάρκειας τουλάχιστον 30 δευτερολέπτων και συχνότητας δύο ανά δέκα λεπτά. Οι συσπάσεις αυτές προκαλούν προοδευτική εξάλειψη και διαστολή του τραχήλου και πρόωρη ρήξη των εμβρυικών υμένων σε ποσοστό περίπου 25%. Για να τεθεί η διάγνωση πρέπει η επίτοκος να παρακολουθηθεί κλινικά και καρδιοτοκογραφικά για 30 λεπτά. Μία από τις κυριότερες εφαρμογές του υπερηχογραφήματος στον πρόωρο τοκετό είναι ο έλεγχος του τραχήλου της μήτρας. Είναι γνωστή η σχέση μήκους τραχήλου κατά το 2ο τρίμηνο της κύησης και κινδύνου για πρόωρο τοκετό, όσο μικρότερο το μήκος του τραχήλου της μήτρας τόσο μεγαλύτερος είναι ο κίνδυνος για πρόωρο τοκετό. Η πλέον αξιόπιστη μέθοδος διερεύνησης είναι το διακολπικό υπερηχογράφημα. Η μέθοδος αυτή έχει αποδείξει την αξία της τόσο σε εγκύους χαμηλού, όσο και υψηλού κινδύνου για προωρότητα. Από τις 12 εβδομάδες κύησης μπορούμε να κατηγοριοποιήσουμε μετρώντας το μήκος του τραχήλου διακολπικά, ποιες γυναίκες είναι σε αυξημένο κίνδυνο να γεννήσουν πρόωρα. Η ίδια εξέταση επαναλαμβάνεται με πολύ μεγαλύτερη αξιοπιστία περίπου στις 22 εβδομάδες (υπερηχογράφημα β-επιπέδου).
Γνωρίζουμε ότι ένας φυσιολογικός τράχηλος κατά τη διάρκεια της κύησης πρέπει να είναι κλειστός και να έχει μήκος 30-40mm. Οποιαδήποτε μέτρηση κάτω των 25mm θεωρείται ότι αυξάνει σημαντικά τον κίνδυνο πρόωρου τοκετού, σε αυτές τις περιπτώσεις συνίσταται:
- Περίδεση τραχήλου
- Θεραπεία με προγεστερόνη κολπικά
- Ξεκούραση και αποφυγή εργασίας
- Αντιβιοτική θεραπεία σε περίπτωση λοίμωξης
Η διάγνωση του πρόωρου τοκετού στην περίπτωση που δεν υπάρχει σαφής και ξεκάθαρη κλινική εικόνα είναι δύσκολη. Πολλές γυναίκες χαρακτηρίζονται ότι παρουσιάζουν τις φυσιολογικές επώδυνες συστολές Braxton-Hicks, ενώ στην πραγματικότητα έχουν πρόωρες συστολές της μήτρας. Με βάση την πιθανή εξέλιξή του ο πρόωρος τοκετός ταξινομείται σε 2 κατηγορίες: τον απειλούμενο και τον ενεργό πρόωρο τοκετό.
Στον απειλούμενο τοκετό, υπάρχουν συσπάσεις της μήτρας, χωρίς όμως να υπάρχει εξάλειψη του τραχήλου ή διαστολή. Σ’ αυτήν την περίπτωση, αν δεν χορηγηθεί η κατάλληλη φαρμακευτική τοκολυτική αγωγή, ο τοκετός είναι αναπόφευκτος. Αν ωστόσο, διαγνωστεί εγκαίρως και εφαρμοστεί η κατάλληλη θεραπεία καθώς επίσης και κλινοστατισμός, περίπου το 85% των γυναικών θα καταφέρουν να γεννήσουν τελειόμηνα νεογνά. Η συχνότητα υποτροπής του απειλούμενου τοκετού σε μια επόμενη κύηση είναι περίπου 30%, από τις οποίες οι μισές περίπου θα καταλήξουν σε πρόωρο τοκετό.
Ένας πρόωρος τοκετός χαρακτηρίζεται ως ενεργός, όταν υπάρχουν συστολές της μήτρας σε συχνότητα τέσσερις στο 20λεπτο ή οχτώ την ώρα, υπάρχει εξάλειψη του τραχήλου σε ποσοστό 80% ή διαστολή που φτάνει τα 2εκ., οι εμβρυικοί υμένες είναι άθικτοι και η ηλικία κύησης είναι από 20-37 εβδομάδες.
Τα μέτρα που λαμβάνονται για την μείωση των πιθανοτήτων για πρόωρο τοκετό είναι τα εξής:
- Κλινοστατισμός
- Χορήγηση κατάλληλης τοκολυτικής αγωγής (αντιπροσταγλανδικοί παράγοντες, θειϊκό μαγνήσιο, αποκλειστές διαύλων Ca++, β-συμπαθητικομιμητικοί παράγοντες, ανταγωνιστές ωκυτοκίνης)
- Αναζήτηση και θεραπεία, εφόσον εφικτό, του αιτιολογικού παράγοντα
Από αυτά τη μεγαλύτερη σημασία έχουν οι β-αγωνιστές και οι ανταγωνιστές της ωκυτοκίνης. Σχετικά με το χρόνο εφαρμογής της τοκολυτικής θεραπείας δεν υπάρχει κατώτερο χρονικό όριο, όπου δεν μπορεί να εφαρμοστεί, ωστόσο υπάρχουν διαφωνίες σχετικά με το ανώτερο χρονικό όριο στο οποίο πρέπει να εφαρμόζεται. Έτσι ορισμένοι ερευνητές προτείνουν η τοκολυτική θεραπεία να συνεχίζεται έως την 37η-38η εβδομάδα της κύησης, ενώ άλλοι υποστηρίζουν ότι θα πρέπει να διακόπτεται μετά την 34η εβδομάδα, οπότε και έχει ολοκληρωθεί η βιολογική ωρίμανση των οργάνων του εμβρύου.
Παράλληλα είναι απαραίτητο η τοκολυτική θεραπεία σε κάθε εγκυμονούσα γυναίκα να χορηγείται σε συνάρτηση με την τυχόν ύπαρξη άλλων παθολογικών καταστάσεων, οι οποίες δεν επιτρέπουν τη χορήγηση ορισμένων ομάδων από τα τοκολυτικά. Έτσι απαγορεύεται η χορήγηση των β-αγωνιστών σε γυναίκες με καρδιοπάθεια, καρδιακή αρρυθμία, σοβαρού βαθμού υπέρταση, θυρεοτοξίνωση ή αρρύθμιστο σακχαρώδη διαβήτη. Επιπλέον δεν πρέπει να χορηγείται θειϊκό μαγνήσιο όταν υπάρχει μυασθένεια, βαριά νεφροπάθεια ή μυοκαρδιοπάθεια της εγκύου.
Θα πρέπει επίσης να ειπωθεί ότι πριν την εφαρμογή της τοκολυτικής θεραπείας θα πρέπει να αποκλειστεί η ύπαρξη ορισμένων καταστάσεων, οι οποίες αν υφίστανται αποτελούν αντένδειξη για τη συνέχιση της κύησης, όπως: Βαριά υπερτασική νόσος της κύησης, αθρόα αιμορραγία από τον κόλπο, χοριοαμνιονίτιδα, ανωμαλίες ασύμβατες με τη ζωή, νεκρό έμβρυο, διαστολή μεγαλύτερη από 4 εκατοστά ή εξάλειψη άνω του 75%, σοβαρή καθυστέρηση της ενδομήτριας ανάπτυξης. Επίσης, στις αντενδείξεις συγκαταλέγονται: Ήπια χρόνια υπέρταση, μικρή πρόωρη αποκόλληση του πλακούντα, προδρομικός πλακούντας, καρδιακή νόσος της μητέρας, υπερθυρεοειδισμός, αρρύθμιστος σακχαρώδης διαβήτης, δυσφορία του εμβρύου, ανωμαλία στο έμβρυο και μικρού βαθμού καθυστέρηση της ενδομήτριας ανάπτυξης.
Επιπρόσθετα για να αντιμετωπιστεί ο κίνδυνος των περιγεννητικών επιπλοκών είναι απαραίτητο να συμπληρώνεται η θεραπεία με τις παρακάτω ενέργειες:
- Χορήγηση κορτικοστεροειδών στη μητέρα δύο 24ωρα πριν τον τοκετό, με σκοπό την ωρίμανση των πνευμόνων (παραγωγή του επιφανειοδραστικού παράγοντα) και έτσι την αποφυγή του σύνδρομο αναπνευστικής δυσχέρειας
- Χορήγηση στην επίτοκο βιταμίνης Κ ή φαινοβαρβιτάλης για την αποφυγή τυχόν εγκεφαλικών αιμορραγιών του νεογνού.
- Χορήγηση αντιβιοτικών για κάλυψη υποκλινικής λοίμωξης και έτσι πρόληψη της λοίμωξης του νεογνού.
Όταν πλέον ο τοκετός είναι αναπόφευκτος πρέπει να ληφθεί απόφαση σχετικά με τον τρόπο με τον οποίο αυτός θα διενεργηθεί. Γενικά είναι παραδεκτό ότι πριν την 26η εβδομάδα της κύησης ο τοκετός θα πρέπει να διενεργείται από την κολπική οδό, πάντα με την κάλυψη του νεογνολογικού τμήματος. Μετά την 26η εβδομάδα η τακτική δεν πρέπει να διαφοροποιείται σε σχέση με τις τελειόμηνες κυήσεις, εκτός αν υπάρχει ισχιακή προβολή, οπότε η διενέργεια καισαρικής τομής είναι η μέθοδος εκλογής.